SIS ausfüllen: Schritt-für-Schritt-Anleitung mit Beispielen

Die SIS füllen Sie in fünf Schritten aus: das Gespräch vorbereiten (die allgemeinen Angaben bilden Feld A), die Sichtweise der pflegebedürftigen Person im O-Ton festhalten (Feld B), die sechs Themenfelder fachlich einschätzen (Feld C1), die pflegesensitiven Risiken in der Matrix bewerten (Feld C2) und daraus den Maßnahmenplan ableiten. Weniger die Reihenfolge entscheidet als die Haltung: individuell formulieren, Fähigkeiten vor Defizite stellen und nur dokumentieren, was für die Pflege relevant ist.

Der Weg durch die SIS im Überblick

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   Vorbereiten

   Stammdaten, Diagnosen, Medikation und Befunde zusammentragen; ein ruhiges Gespräch ermöglichen (Feld A).

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   Feld B – die Eingangsfrage

   Die Sichtweise der Person wörtlich festhalten, ohne sie in Fachsprache zu übersetzen.

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   Feld C1 – sechs Themenfelder

   Den pflegefachlichen Ist-Stand je Themenfeld stichpunktartig und fähigkeitsorientiert beschreiben.

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   Feld C2 – Risikomatrix

   Je Risiko fachlich entscheiden: Hinweise ja oder nein? Weitere Einschätzung nötig?

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   Maßnahmenplan ableiten

   Aus Themenfeldern, Matrix und Wünschen konkrete, überprüfbare Maßnahmen entwickeln.

Schritt 1: Das Gespräch vorbereiten

Sabine Lorenz hat den Entlassbrief des Krankenhauses gelesen, kennt die Medikation und weiß, dass die Tochter dabei sein möchte. Das ist Feld A im weiteren Sinn: die Fakten, die man nicht erfragen muss. Im Bogen selbst stehen dort nur Name, Geburtsdatum, Datum und Art des Gesprächs (Erst- oder Folgegespräch) sowie das Handzeichen der Pflegefachkraft.

Wichtiger als die Papiere ist die Atmosphäre. Die SIS lebt von der Perspektive der Person, nicht vom Abhaken einer Checkliste. Wenn jemand stark kognitiv eingeschränkt ist, darf das Gespräch stellvertretend mit Angehörigen oder Betreuern geführt werden – das wird dann im Bogen vermerkt. Zeitlich gilt als Orientierung: Die SIS sollte in der Regel sieben Tage nach Einzug oder Versorgungsbeginn abgeschlossen sein. Was in dieser Zeit noch unklar ist, klärt eine befristete Beobachtung.

Schritt 2: Feld B – zuhören und wörtlich festhalten

Frau Krüger antwortet nicht in Themenfeldern. Sie erzählt von der Treppe, die sie seit der Operation meidet, von ihrem Frühstück, das sie in Ruhe allein essen will, und davon, dass sie nachts lieber nichts trinkt, „damit ich nicht raus muss“. Sabine Lorenz schreibt mit – so nah am Wortlaut wie möglich.

Fachliche Wertungen gehören nicht in Feld B. Wenn Frau Krüger sagt, sie brauche keine Hilfe beim Duschen, Sabine Lorenz das aber anders sieht, steht in Feld B die Aussage von Frau Krüger – und in Themenfeld 4 die Einschätzung der Fachkraft, mit dem Vermerk, dass die Person es anders sieht. So verlangen es die EinSTEP-Unterlagen: Abweichende Sichtweisen werden festgehalten, nicht überschrieben.

Schritt 3: Feld C1 – die sechs Themenfelder einschätzen

Jetzt sortiert Sabine Lorenz, was sie gehört und gesehen hat. Die Reihenfolge der Themenfelder ist im Gespräch frei; im Bogen bleibt sie fest. Drei Regeln aus den Schulungsunterlagen machen die Einträge lesbar: Stichpunkte statt ganzer Sätze, keine Namenswiederholung und Fähigkeiten vor Defiziten – mit Verben, die beschreiben, was die Person tut („geht mit Rollator“ statt „kann nicht mehr allein gehen“).

Alle sechs Themenfelder werden aktiv genutzt – auch wenn eines im Einzelfall wenig hergibt. Dann steht dort ein kurzer Vermerk, warum. Weitere Beispielsätze für jedes Themenfeld finden Sie in den SIS-Formulierungshilfen; die Besonderheiten von Themenfeld 6 im eigenen Beitrag.

Schritt 4: Feld C2 – die Risikomatrix

Erst wenn alle Themenfelder stehen, wendet sich Sabine Lorenz der Matrix zu. Die Spalten sind die pflegesensitiven Risiken Dekubitus, Sturz, Inkontinenz, Schmerz und Ernährung, dazu „Sonstiges“; die Zeilen sind die Themenfelder 1 bis 5. Je Risiko fragt sie sich: Gibt es in den Themenfeldern Hinweise darauf? Bei Frau Krüger lautet die Antwort dreimal ja – Sturz (Themenfeld 2), Schmerz (Themenfeld 3) und Ernährung (Themenfeld 4, Flüssigkeit). Beim Trinken kreuzt sie zusätzlich „weitere Einschätzung notwendig“ an: Ein Trinkprotokoll über eine Woche soll zeigen, wie viel es wirklich ist.

Die Matrix ist die fachliche Ersteinschätzung, kein Ersatz für die Beobachtung. Wie sie im Detail funktioniert, welche Varianten es beim Ausfüllen gibt und warum auch ein gut bewältigtes Phänomen mit „ja“ angekreuzt wird, steht in der Anleitung zur Risikomatrix.

Schritt 5: Den Maßnahmenplan ableiten

Aus den Themenfeldern, der Matrix und den Wünschen aus Feld B entstehen nun die Maßnahmen. Eine gute Maßnahme beantwortet die fünf W-Fragen: Wer macht was, wann, wie oft und warum? Bei Frau Krüger sieht der Unterschied zwischen einer Floskel und einer Maßnahme, die eine Kollegin auf der Tour umsetzen kann, so aus:

Wie Sie Maßnahmen formulieren, die im Alltag tragen, zeigt der Beitrag Maßnahmenplan schreiben.

Woran gute Absichten in der Praxis scheitern

Die Fehler beim Ausfüllen der SIS sind selten Wissenslücken. Meistens ist es Zeitdruck, der aus dem O-Ton Fachsprache macht und aus der individuellen Einschätzung einen Textbaustein. Die folgende Übersicht zeigt, woran man die typischen Schwachstellen erkennt.

Wie KI das Ausfüllen der SIS beschleunigt

Der größte Zeitfresser ist nicht das Denken, sondern das Tippen und Strukturieren. Dort setzt Pflegeplan KI an: Sabine Lorenz diktiert das Gespräch mit Frau Krüger direkt nach dem Einsatz im Auto in eigenen Worten. Die KI erstellt daraus einen Entwurf für Feld B und die sechs Themenfelder, schlägt die Matrix-Einschätzung samt Begründung vor und formuliert Maßnahmen nach den W-Fragen. Jeder Vorschlag bleibt prüfbar und wird erst nach ihrer fachlichen Freigabe übernommen. Wie das im Detail funktioniert, erklärt der Beitrag SIS mit KI schreiben.