SIS ausfüllen: Schritt-für-Schritt-Anleitung mit Beispielen

Die SIS füllen Sie in fünf Schritten aus: das Gespräch vorbereiten (die allgemeinen Angaben bilden Feld A), die persönliche Sichtweise der pflegebedürftigen Person im O-Ton festhalten (Feld B), die sechs Themenfelder fachlich einschätzen (Feld C1), pflegerelevante Risiken über die Risikomatrix bewerten (Feld C2) und daraus den Maßnahmenplan ableiten. Entscheidend ist: individuell formulieren und nur Pflegerelevantes dokumentieren.

Diese Anleitung richtet sich an Pflegefachkräfte in der ambulanten und stationären Pflege, die eine SIS sicher, prüffest und in vertretbarer Zeit erstellen wollen. Wenn Sie zuerst die Grundlagen brauchen, lesen Sie den Beitrag „Was ist die SIS? Die sechs Themenfelder“ – hier geht es direkt ums Ausfüllen.

SIS ausfüllen in 5 Schritten – der Überblick

1. Vorbereiten: Stammdaten (Feld A), vorhandene Befunde und das persönliche Gespräch organisieren.
2. Feld B – Eingangsfrage: die persönliche Sichtweise der Person im O-Ton festhalten.
3. Feld C1 – die sechs Themenfelder: den pflegefachlichen Ist-Stand je Themenfeld beschreiben.
4. Feld C2 – Risikomatrix: pflegerelevante Risiken einschätzen und nachvollziehbar begründen.
5. Maßnahmenplan ableiten: aus SIS und Risiken konkrete Maßnahmen entwickeln.

Schritt 1: Das Gespräch und die Unterlagen vorbereiten

Bevor Sie schreiben, schaffen Sie die Grundlage: Stammdaten, Diagnosen, Medikation und vorhandene Befunde zusammentragen und ein ruhiges Gespräch mit der pflegebedürftigen Person (und – wenn gewünscht – mit Angehörigen) ermöglichen. Die SIS lebt von der Perspektive der Person, nicht vom Abhaken einer Checkliste.

Schritt 2: Feld B – die Eingangsfrage im O-Ton

In Feld B steht die persönliche Sichtweise der Person – möglichst wörtlich. Die Eingangsfrage lautet im Original: „Was bewegt Sie im Augenblick? Was brauchen Sie? Was können wir für Sie tun?" Halten Sie die Antwort im O-Ton fest, ohne sie in Fachsprache zu übersetzen. (Feld A davor enthält nur die allgemeinen Angaben wie Name und Geburtsdatum – in der Pflegesoftware werden sie in der Regel automatisch befüllt.)

Beispiel-Formulierung: „Ich möchte morgens in Ruhe frühstücken und so lange wie möglich allein zur Toilette gehen. Vor dem Treppensteigen habe ich Angst zu stürzen."

Schritt 3: Feld C1 – die sechs Themenfelder einschätzen

In Feld C1 beschreiben Sie je Themenfeld den pflegefachlichen Ist-Stand: Was kann die Person selbst, wobei braucht sie Unterstützung, welche Auffälligkeiten gibt es? Formulieren Sie konkret und überprüfbar – so, wie Sie es einer neuen Kollegin erklären würden. Diese Beispiele zeigen den Ton:

• Themenfeld 1 – Kognitive und kommunikative Fähigkeiten: „Frau K. ist zeitlich teilweise desorientiert, erkennt vertraute Personen. Sie versteht kurze, einfache Sätze; Aufforderungen müssen wiederholt werden."
• Themenfeld 2 – Mobilität und Beweglichkeit: „Herr M. geht in der Wohnung selbstständig, im Außenbereich mit Rollator. Nachts besteht beim Toilettengang erhöhte Sturzgefahr (siehe Risikomatrix)."
• Themenfeld 3 – Krankheitsbezogene Anforderungen: „Insulinpflichtiger Diabetes; Blutzuckerkontrolle und Insulingabe morgens und abends. Kompressionsstrümpfe werden morgens angezogen."
• Themenfeld 4 – Selbstversorgung: „Frau S. wäscht Gesicht und Hände selbst, benötigt Unterstützung beim Duschen und Ankleiden. Trinkt zu wenig (siehe Risikomatrix Flüssigkeit)."
• Themenfeld 5 – Leben in sozialen Beziehungen: „Frau B. telefoniert täglich mit ihrer Tochter, nimmt am Singkreis teil. Wünscht sich mehr Kontakt zu Mitbewohnern."
• Themenfeld 6 – Haushaltsführung (ambulant) bzw. Wohnen/Häuslichkeit (stationär): „Herr L. erledigt kleine Aufgaben selbst, braucht Unterstützung beim Einkaufen und bei der Wäsche."

Schritt 4: Feld C2 – Risiken über die Risikomatrix einschätzen

In Feld C2 bewerten Sie die pflegerelevanten Risiken und Phänomene – Dekubitus, Sturz, Inkontinenz, Schmerz sowie Ernährung (einschließlich Flüssigkeit). Wichtig ist der rote Faden: Jedes Risiko, das Sie in den Themenfeldern angedeutet haben (z. B. nächtliche Sturzgefahr), muss in der Risikomatrix nachvollziehbar wieder auftauchen und begründet sein.

Schritt 5: Aus der SIS den Maßnahmenplan ableiten

Aus der eingeschätzten Situation und den Risiken entstehen die konkreten Maßnahmen. Eine gute Maßnahme beantwortet die fünf W-Fragen: Wer? Was? Wann? Wie oft? Warum? Vermeiden Sie Floskeln wie „auf Sturzgefahr achten" – formulieren Sie überprüfbar, etwa: „Nachts Bewegungsmelder und Nachtlicht aktiv; bei Toilettengang Begleitung anbieten (wegen erhöhter Sturzgefahr)."

Häufige Fehler beim Ausfüllen der SIS

• Feld B in Fachsprache statt im O-Ton der Person formulieren.
• Alles dokumentieren statt nur das Pflegerelevante und die Abweichungen.
• Risiken in den Themenfeldern andeuten, aber nicht in der Risikomatrix begründen.
• Maßnahmen ohne erkennbaren Bezug zur SIS – der rote Faden Anamnese → Risiko → Maßnahme fehlt.
• Vage Floskeln statt konkreter, überprüfbarer Maßnahmen.

Wie KI das Ausfüllen der SIS beschleunigt

Der größte Zeitfresser ist nicht das Denken, sondern das Tippen und Strukturieren. Genau hier setzt Pflegeplan KI an: Sie diktieren den Pflegekontext frei, die KI erstellt daraus einen SIS-konformen Entwurf samt Maßnahmenvorschlägen und Risikoeinschätzung. Jeder Vorschlag bleibt prüfbar und wird erst nach Ihrer fachlichen Freigabe übernommen (Human-in-the-Loop) – die fachliche Verantwortung bleibt vollständig bei Ihnen.