MDK-/MD-Prüfung: Worauf bei der Pflegedokumentation geachtet wird

Bei der Qualitätsprüfung bewertet der Medizinische Dienst (MD, früher MDK) in erster Linie, ob eine Person so versorgt wird, wie es ihrem individuellen Bedarf entspricht. Die Pflegedokumentation spielt dabei eine nachgeordnete, aber entscheidende Rolle: Sie muss die Versorgung plausibel machen – vom Hinweis in der SIS über die Einschätzung in der Risikomatrix bis zur Maßnahme im Plan. Reine Dokumentationsfehler ohne Risiko für die Person werden nicht mehr als Qualitätsdefizit veröffentlicht. Ein erkanntes Risiko ohne erkennbare Reaktion dagegen schon.

MDK oder MD – und welche Prüfung gemeint ist

Seit der Reform 2020 heißt die Institution offiziell Medizinischer Dienst (MD), vorher Medizinischer Dienst der Krankenversicherung (MDK). In der Praxis werden beide Begriffe weiter synonym verwendet. Dieser Beitrag behandelt die Qualitätsprüfungen von Pflegeeinrichtungen nach §§ 114 ff. SGB XI – nicht die Begutachtung einzelner Personen zur Feststellung des Pflegegrads, die ebenfalls der MD durchführt, aber ein anderes Verfahren ist. Neben dem MD prüft in einem Teil der Fälle der Prüfdienst der privaten Krankenversicherung nach denselben Richtlinien.

Was sich geändert hat: von der Akte zur Person

Bis 2019 wog die Dokumentation in der Prüfung schwer: Wer die Sturzrisikoskala nicht ausgefüllt hatte, musste mit einem Notenabzug rechnen – unabhängig davon, ob der Bewohner gut versorgt war. Mit den Qualitätsprüfungs-Richtlinien für die vollstationäre Pflege (QPR vollstationär, in Kraft seit 1. November 2019) hat sich der Blick gedreht. Seither zählt, ob der einzelne Mensch so unterstützt wird, wie es sein Bedarf verlangt. Der MD Bund formuliert es in seinen Fragen und Antworten unmissverständlich: Die Pflegedokumentation spielt eine nachgeordnete Rolle, reine Dokumentationsdefizite werden bei der Qualitätsdarstellung nicht mehr berücksichtigt.

Für ambulante Pflegedienste galt lange ein älteres Verfahren mit Pflegenoten. Das ist vorbei: Die neuen QPR ambulant sind am 1. Juli 2026 in Kraft getreten. Sie übernehmen die Logik der stationären Prüfung – Fachgespräch, Bewertung in vier Kategorien, Fokus auf die versorgte Person – und lassen strukturelle Dokumentationskriterien weitgehend entfallen.

So läuft eine Prüfung ab

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   Ankündigung

   Regelprüfungen werden nach § 114a SGB XI grundsätzlich zwei Arbeitstage vorher angekündigt. Anlassprüfungen – etwa nach einer Beschwerde – kommen unangemeldet. Stationäre Einrichtungen, die ihre Indikatorendaten nicht, unvollständig oder unplausibel übermittelt haben, müssen ebenfalls mit einer unangekündigten Prüfung rechnen.

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   Stichprobe

   Die Prüfer wählen versorgte Personen aus – im Pflegeheim neun Bewohnerinnen und Bewohner. Die Teilnahme ist freiwillig; die Person oder ihre Vertretung muss einwilligen.

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   Inaugenscheinnahme und Gespräch

   Bei jeder Person aus der Stichprobe schauen sich die Prüfer die Versorgung an und sprechen mit ihr: Mobilität, Essen und Trinken, Umgang mit Schmerz, Alltagsgestaltung, Umgang mit individuellen Risiken.

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   Fachgespräch

   Das Prüfteam bespricht die Ergebnisse mit den Pflegekräften vor Ort. Hier zählt, ob die Fachkraft die Situation der Person kennt und fachlich begründen kann, warum sie so versorgt wird.

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   Plausibilitätsprüfung

   Die Dokumentation wird herangezogen, um das Gesamtbild zu prüfen: Passt, was in SIS, Matrix und Maßnahmenplan steht, zu dem, was die Prüfer gesehen und gehört haben? Stationär werden zusätzlich bei sechs der neun Personen die selbst erhobenen Indikatorendaten auf Plausibilität geprüft.

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   Abschlussgespräch und Bericht

   Die Einrichtung erhält eine Rückmeldung mit Empfehlungen; der Prüfbericht geht an die Pflegekasse. Bei Defiziten kann die Kasse Maßnahmen anordnen, eine Wiederholungsprüfung veranlassen, die Vergütung kürzen oder im Extremfall den Versorgungsvertrag kündigen.

Warum die Dokumentation trotzdem entscheidet

„Nachgeordnet“ heißt nicht „egal“. Im Fachgespräch kann Jonas Weber viel erklären – aber er ist nicht jede Nacht da, und die Prüferin will wissen, ob das Team als Ganzes weiß, was bei Herrn Mertens zu tun ist. Das leistet die Dokumentation: Sie macht die Versorgung plausibel, wenn die Fachkraft nicht im Raum ist. Der Medizinische Dienst betrachtet die individuelle Maßnahmenplanung ausdrücklich als wesentliche Voraussetzung für eine gute Versorgung; fehlt die Tagesstrukturierung oder ist der Plan lückenhaft, gilt das als Defizit.

Dieser Satz schützt Einrichtungen vor überzogenen Anforderungen: Prüfer dürfen keine Formulare verlangen, die nirgends vorgeschrieben sind. Zugleich legt er fest, was verlangt werden darf – und das ist im Kern der rote Faden des Pflegeprozesses. Bei Herrn Mertens sieht er so aus:

Die Prüferin liest in Themenfeld 2 „nachts unsicher, Sturz am 22.07. auf dem Weg zur Toilette“. In der Matrix ist Sturz mit „ja“ angekreuzt. Im Maßnahmenplan steht unter „nachts“ genau das, was Jonas Weber gesagt hat. Und im Berichteblatt findet sie zwei Einträge, in denen Herr Mertens die Begleitung abgelehnt hat – samt der Reaktion des Teams. Die Kette ist geschlossen. Das ist Kategorie A.

Wäre in der Matrix „nein“ angekreuzt, obwohl Themenfeld 2 vom Sturz berichtet, wäre die Versorgung im Gespräch vielleicht noch zu erklären – aber die Dokumentation widerspräche ihr. Stünde im Plan nur „Sturzprophylaxe“, könnte niemand belegen, dass das Team nachts einheitlich handelt. Und gäbe es weder Maßnahme noch Eintrag, läge ein Risiko ohne erkennbare Reaktion vor: Kategorie C, veröffentlicht.

Was der MD vom Strukturmodell erwartet – und was nicht

Der Medizinische Dienst hat 2019 eigene Hinweise zur Umsetzung des Strukturmodells in der Qualitätsprüfung veröffentlicht. Sie räumen mit einigen Befürchtungen auf, die sich in der Praxis hartnäckig halten.

Woran Prüfer im Fachgespräch hängen bleiben

Die Schwachstellen, die im Fachgespräch auffallen, sind fast immer Brüche im roten Faden. Ein Risiko, das in der SIS anklingt, in der Matrix aber unbegründet verneint wird. Eine Matrix mit „ja“, zu der im Plan nichts steht. Ein Plan aus Textbausteinen, der bei drei Bewohnern wortgleich ist – dann kann er nicht individuell sein. Eine SIS vom Einzug, die den Sturz von vor sechs Wochen nicht kennt. Und Widersprüche zwischen dem, was die Fachkraft erzählt, und dem, was in der Akte steht.

Wie Sie sich vorbereiten

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   Den roten Faden stichprobenartig prüfen

   Nehmen Sie regelmäßig drei Akten und verfolgen Sie ein Risiko rückwärts: Steht die Maßnahme im Plan? Ist sie in der Matrix begründet? Kommt der Hinweis aus einem Themenfeld?

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   Das Fachgespräch üben

   Können alle Fachkräfte zu ihren Bewohnern in zwei Minuten erklären, welche Risiken bestehen und was das Team dagegen tut? Fallbesprechungen sind die beste Vorbereitung.

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   Aktualität sichern

   Nach jedem Ereignis – Sturz, Krankenhausaufenthalt, Gewichtsverlust – SIS und Plan zeitnah anpassen, nicht vor der Prüfung nachträglich.

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   Textbausteine ausmustern

   Wortgleiche Formulierungen in mehreren Akten sind ein sicheres Warnsignal. Beispiele nur als Orientierung nutzen, wie es die Formulierungshilfen erklären.

Wie Pflegeplan KI eine prüfsichere Dokumentation unterstützt

Pflegeplan KI leitet Risikomatrix und Maßnahmen konsistent aus den sechs Themenfeldern ab, sodass ein Sturzereignis aus Themenfeld 2 nicht ohne Einschätzung und Maßnahme bleibt. Formulierungen entstehen aus dem Diktat der Fachkraft, nicht aus einer Baustein-Sammlung. Die Fachkraft prüft jeden Vorschlag und gibt ihn frei. Die Versorgungsqualität selbst – das, was die Prüfer bei Herrn Mertens sehen – entsteht weiterhin am Bett, nicht im System.