MDK-/MD-Prüfung: Worauf bei der Pflegedokumentation geachtet wird

Bei der MD-/MDK-Prüfung bewertet der Medizinische Dienst, ob die Pflegedokumentation – allen voran SIS, Risikomatrix und Maßnahmenplan – lückenlos, individuell und nachvollziehbar ist. Geprüft wird der rote Faden von der Informationssammlung über die Risikoeinschätzung bis zur tatsächlich durchgeführten und nachgewiesenen Maßnahme.

Dieser Beitrag richtet sich an Pflegefachkräfte und Einrichtungsleitungen in der ambulanten und stationären Pflege, die ihre Dokumentation MD-sicher aufstellen wollen.

MDK oder MD – was ist der Unterschied?

Seit der Reform 2020 heißt die Institution offiziell Medizinischer Dienst (MD) statt Medizinischer Dienst der Krankenversicherung (MDK). In der Praxis werden beide Begriffe weiterhin synonym verwendet. Dieser Beitrag behandelt die Qualitätsprüfungen von Pflegeeinrichtungen nach § 114a SGB XI – nicht die individuelle Pflegegrad-Begutachtung nach § 18 SGB XI, die separat abläuft.

Was prüft der MD bei der Pflegedokumentation?

Im Zentrum der Prüfung steht, ob die Dokumentation die tatsächliche Versorgung nachvollziehbar abbildet. Die wichtigsten Prüfkriterien:

• Vollständigkeit und Aktualität der SIS – wird sie bei Zustandsänderungen fortgeschrieben?
• Nachvollziehbare Risikoeinschätzung in der Risikomatrix, begründet aus den Themenfeldern.
• Roter Faden: Jedes in der SIS angedeutete Risiko taucht in der Risikomatrix und im Maßnahmenplan wieder auf.
• Individuelle statt standardisierte Formulierungen – Floskeln wie „auf Sturzgefahr achten“ reichen nicht.
• Durchführungsnachweise: tatsächlich erbrachte Leistungen müssen zeitnah dokumentiert sein.

Der rote Faden: SIS → Risikomatrix → Maßnahmenplan → Durchführungsnachweis

Prüfer verfolgen die Kette von der Informationssammlung bis zur Durchführung: Ein in der SIS beschriebenes Risiko (z. B. nächtliche Sturzgefahr) muss sich in der Risikomatrix wiederfinden, daraus eine konkrete Maßnahme ableiten lassen und im Durchführungsnachweis tatsächlich belegt sein. Fehlt ein Glied dieser Kette, gilt das als Beanstandung – unabhängig davon, ob die Versorgung selbst in Ordnung war.

Typische Beanstandungen in der MD-Prüfung

• Risiken werden in der SIS erwähnt, aber nicht in der Risikomatrix aufgegriffen oder begründet.
• Standardfloskeln statt individueller, personenbezogener Formulierungen.
• Fehlende oder lückenhafte Durchführungsnachweise für geplante Maßnahmen.
• Veraltete SIS – keine Aktualisierung nach erkennbarer Zustandsänderung.
• Widersprüche zwischen den Angaben in verschiedenen Themenfeldern.

Wie Sie sich auf eine MD-Prüfung vorbereiten

• Regelmäßige interne Stichproben-Audits: SIS, Risikomatrix und Maßnahmenplan auf den roten Faden prüfen.
• Fortbildung zu SIS und Strukturmodell für alle Pflegefachkräfte.
• Aktualität sicherstellen – Dokumentation zeitnah statt nachträglich pauschal ergänzen.
• Durchführungsnachweise konsequent und vollständig führen.

Wie Pflegeplan KI eine MD-sichere Dokumentation unterstützt

Pflegeplan KI hält den roten Faden von den sechs Themenfeldern über die Risikomatrix bis zum Maßnahmenplan durchgängig strukturiert und unterstützt bei individuellen statt standardisierten Formulierungen. Jeder KI-Vorschlag bleibt prüfbar und wird erst nach fachlicher Freigabe übernommen (Human-in-the-Loop) – die fachliche Verantwortung und die Prüfsicherheit der Dokumentation liegen weiterhin vollständig bei der Pflegefachkraft.